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Généralités


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Votre vie


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Votre alimentation

Quels repas prenez-vous chaque jour ?
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Oui Non
Sucrés Salés

Vos boissons Plusieurs fois
par jour
1 fois
par jour
2 à 3 fois
par semaine
1 fois
par semaine
Rarement
Thé, tisane
Café
Vin
Apéritif
Eau
Jus de fruit, sodas
Sodas light
Vous mangez Plusieurs fois
par jour
1 fois
par jour
2 à 3 fois
par semaine
1 fois
par semaine
Rarement
Pâtes, riz, pomme de terre
Légumes
Viande
Poisson, crustacé
Oeuf
Plat en sauce
Fruit
Charcuterie
Fromage
Yaourt
Quiche, pizza
Biscuit, chocolat
Pain
Viennoiserie
Patisseries, Tartes, Entremets, Glaces

Vos Modes de Cuisson


Beurre Huile Margarine Crème Friture Matières Grasses
Allégées
Viandes
Légumes
Féculents
Salades
Cuillère à Soupe Selon mon envie

Vous et la nourriture


Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Thé/Café Laitages Fruits
Autres Aliments


Oui Non

Oui Non

Assis Debout Devant la télévision

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui non

Oui Non

Oui Non

Votre menu

Ecrivez tout ce que vous avez mangé ou bu ces dernières 24 heures.

Détaillez bien tout : mode de cuisson, matières grasses utilisées, quantités approximatives...















Je vous remercie d'avoir répondu à toutes ces questions.
Transmettez-moi ce questionnaire en toute confidentialité, je suis tenue au secret médical.


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